来历 | 国度医保局

本年以来，各级医保部分强化年夜数据筛查手段在医保基金监管中的利用，峻厉冲击各类讹诈骗保行动。2024年6月—7月，国度医保局会同山西省医保局，应用年夜数据模子，对山西省部门城市医保基金利用数据作了筛查，按照可疑线索指向，对忻州市保德县德馨病院、代县和平病院，朔州市应县东城病院、济平易近病院、落日红华康病院进行了专项查抄，初步发现涉嫌讹诈骗保问题。

具体环境以下：

1、忻州市保德县德馨病院。经查发现，该院涉嫌存在捏造变造资料等讹诈骗保问题，和过度诊疗、串换收费、反复收费、挂床住院、进销存不符等问题。比力典型的有：一是涉嫌捏造CT、X线摄影陈述。该院无天资人员捏造放射科医师袁国新的签名出具CT、X线摄影陈述，袁国新本人从未在该院工作，而是以每一年3000元的价钱收费“挂证”。二是涉嫌捏造超声陈述。该院无长途超声诊断系统，在超声科医师王*娜未出诊时代，其他人员冒用王*娜医师签名出具陈述。三是无天资人员展开诊疗办事并捏造大夫签名。该院眼科主管护师高丰华持久依照固定模板下达医嘱、书写病历，并捏造大夫郭*林、郭*光签名。

接到移交问题后，忻州市保德县医保部分中断该病院医保办事和谈，决议追回医保基金197.03万元；对涉嫌骗保的问题已启动行政惩罚法式。

2、忻州市代县和平病院。经查发现，该院涉嫌存在本院职工子虚住院、捏造变造资料等讹诈骗保问题，和挂床住院、过度诊疗等问题。比力典型的有：一是本院职工涉嫌子虚住院。该院37名员工在本院住院161次，平均每名员工住院近5次。此中，前台工作人员杨俊英（33岁）累计10次住院，屡次住院病程记实时候和内容完全不异，医治中现场收集的照片完全一致，该员工住院时代一向在岗工作，领取满勤奖。内科护士长边小艳（28岁）累计13次住院，住院病史前后矛盾，有的记录得了慢性浅表性胃炎、关节炎，有的记录无慢性病史。二是涉嫌捏造医学文书。该院在超声科医师李*华未出诊时代，由无天资人员捏造李*华签名并出具超声陈述。该院查验陈述签名均为县疾控中间医师陈*艳，但陈*艳从未在该院工作，现实是无天资人员冒名出具陈述。三是涉嫌滥用抗生素过度诊疗。如部门患者病历显示体温正常、白细胞计数正常、胸片陈述无急性炎症表示，但该院诊断为急性支气管炎，以头孢曲松、左氧氟沙星、克林霉素等高档级抗生素静脉打针为首要医治体例。该院抗生素滥用现象严重，2023年以来，68%的住院患者接管了两种、三种高档级抗生素医治，且多按**高或较高剂量结合给药。该院还存在给患者返还现金引诱住院等问题。

接到移交问题后，忻州市代县医保部分消除该病院医保办事和谈，决议追回医保基金损掉241.67万元；对涉嫌骗保的问题已启动行政惩罚法式。

3、朔州市应县东城病院。经查发现，该院涉嫌存在捏造变造资料等讹诈骗保问题，和低尺度入院、串换收费、挂床住院、进销存不符等问题。比力典型的有：一是涉嫌捏造医学文书。该院无天资人员池彩云，经由过程模板编写病历并捏造医师签名，病历内容类似度90%以上。二是涉嫌串换项目。该院将驼奶卵白粉串换为西药申请医保结算。三是涉嫌挂床住院。该院存在逐日住院患者人数超越开放床位数的环境。四是无天资人员供给办事。该院无查验天资的人员供给查验办事并出具陈述，无执业药师资历的人员供给药学办事。

接到移交问题后，朔州市应县医保部分对该病院作出行政惩罚，追缴医保基金235.6万元，中断该病院医保办事和谈。

4、朔州市应县济平易近病院。经查发现，该院涉嫌存在虚构医药办事项目、低尺度入院、挂床住院、进销存不符等问题。比力典型的有：一是涉嫌虚构办事项目。中治疗疗室无在用针灸针，乃至仪器操作人员告假时代，收取电针、穴位贴敷医治等费用。二是涉嫌挂床住院。多名挂号在院患者现实未住院接管医治。三是供给餐补引诱住院。该院给住院患者发放餐票，患者可以到病院**饭馆就餐，每餐自付3元，其余费用由病院补助。

接到移交问题后，朔州市应县医保部分对该病院作出行政惩罚，追缴医保基金299.05万元，中断该病院医保办事和谈。

5、朔州市应县落日红华康病院。经查发现，该院涉嫌存在虚构诊疗办事、捏造变造资料等讹诈骗保问题，和过度诊疗、挂床住院、低尺度入院、反复收费、进销存不符等问题。比力典型的有：一是涉嫌虚构诊疗办事。该院放射科数字化摄影仅183份，但收费数目达496份，部门患者现实未接管查抄但被收取费用。查验科无尿检仪器，平空出具陈述收取尿液阐发费用。二是涉嫌捏造医疗文书。无天资工作人员冒用放射科医师乔*兴名义出具影象学查抄陈述。工作人员利用病历文书、�ǿ�����X线摄影查抄陈述、查验陈述、医嘱医治等电子模板补写病历，分歧患者病历内容高度类似，体温、呼吸、血压、脉搏等生命体征数据几近完全一致。三是“车接车送”引诱住院。该院自动派车到四周村落招揽并接送大众到病院住院。

接到移交问题后，朔州市应县医保部分对该病院作出行政惩罚，追缴医保基金39.17万元，中断该病院医保办事和谈。

同时，国度医保局指点处所医保部分增强与有关部分的协同联动，将问题线索移交公安、卫生健康、市场监管等部分处置。公安机关**时候入驻5家病院，今朝已**展开立案侦察，依法对5家病院若干名涉案人员采纳刑事强迫办法，部门人员现已被提请核准拘系。卫生健康部分对涉事的5家病院和相干医务人员别离处以撤消医疗机构执业许可证、撤消医师执业证书等行政惩罚。下一步，医保部分将延续增强与公安、卫生健康等部分的贯通协同，强化线索排查和案情传递，多部分、多维度严查严打讹诈骗保行动。

医保基金监管以年夜数据筛查线索为抓手，实现对讹诈骗保留量问题的**冲击。这些问题不但严重腐蚀医保基金**，也严重侵害人平易近大众生命健康，发生极为卑劣的社会影响。对这些问题的深切发掘，彰显了医保部分对讹诈骗保“零容忍”的光鲜立场和从严冲击的果断决心。年夜数据时期，任何背法背规陈迹城市被**保存。各定点医药机构要引觉得戒，切莫伸手！天道好还、疏而不漏，医保基金监管“白”高悬，任何窥视基金、企图骗保的犯警行动，都将被绳之以法。- END -