来历 | 国度医保局

本年，国度医保局强化年夜数据筛查手段在医保基金监管中的利用，峻厉冲击各类讹诈骗保行动。

2024年5月11日-23日，国度飞翔查抄组对河南省郑州市、周口市部门定点医药机构进行查抄。

事前，国度医保局应用年夜数据模子，对被检城市医保基金利用数据作了筛查，按照可疑线索，**郑州管城豫丰病院、周口市商水庆康病院为被检机构，初步发现涉嫌讹诈骗保问题。

具体环境以下：

郑州管城豫丰病院

飞翔查抄组按照年夜数据筛查线索，对病院进行周全查抄，初步发现反复收费、超尺度收费等背法背规问题，触及医药费用102.3万元。别的，还发现涉嫌讹诈骗保问题。

一是涉嫌子虚住院。该院仅30余张床位，日均在院患者10人摆布，但8人以上“结伴住院、结伴出院”的异常环境多达5次。查抄还发现，该院存在患者春秋50多岁，其后代作为告急联系人，春秋也是50多岁的异常环境。

二是涉嫌捏造彩色B超、X线摄影等查抄陈述。该院存在分歧时候收集的彩色B超陈述，序号、图象、内容完全一致，分歧患者彩色B超图象收集时候完全不异的景象；存在X线摄影图象为“黑片”但收费的环境；存在X线摄影陈述与图象显示的查抄部位不符的环境，如陈述为胸部、图象为手部。

三是疑似虚构职工医保门诊兼顾办事。病院在未展开查抄、医治的环境下，年末为在职职工集中进行医保门诊兼顾结算。四是以骗保为目标进行串换。将牙冠修复、烤瓷牙等自费项目和耗材，串换为关节镜手术医治（医保甲类）收费并纳入医保报销。

周口市商水庆康病院

飞翔查抄组按照年夜数据筛查线索，对病院进行周全查抄，发现超尺度收费、串换项目、过度诊疗，和无现金流水账、无银行对账记实等财政治理紊乱等问题，触及医药费用76.8万元。别的，还发现涉嫌讹诈骗保问题。

一是疑似捏造查抄查验陈述。该院没有具有放射医治天资的医师，由第三方公司长途阅片并出具CT查抄陈述。但飞翔查抄组实地核对发现，合同地址上的第三方公司其实不供给医疗办事，而是一家茶叶铺。且病院CT收费数目远超CT机上影象记实数目，CT胶片收费数目也远超现实利用的胶片数目。查抄还发现，该院涉嫌存在虚构血浆D-二聚体、B型钠尿肽等查验项目问题。

二是捏造医学文书。该院不具有麻醉师执业资历的助理医师，在手术和麻醉记实单上捏造麻醉医师签名；未获得医学影象诊断天资的助理医师，背规从事超声诊断工作。三是疑似子虚住院。抽查病历发现，该院存在分歧患者同期住院或统一患者前后住院，医治项目、收费明细完全不异的环境，有的逐日体温记实均完全不异。

今朝，国度医保局已指点飞翔查抄组将上述问题移交属地医保部分处置。在河南省医保局的指点下，郑州市、周口市别离作出跟进措置。

郑州市医保部分已追回背规利用的医保基金，消除病院医保办事和谈，并启动行政惩罚法式，同时将相干问题线索移交卫生健康等部分处置；卫生健康部分已暂停涉案医师行医天资。

周口市医保部分已追回背规利用的医保基金，消除病院医保办事和谈，并启动行政惩罚法式；公安机关已立案查询拜访；卫生健康部分对背规执业的医师赐与正告、充公背法所得、处行政罚款的处置惩罚，对病院处以行政罚款；市场监管部分查实商水庆康病院从不克不及供给正当经营天资的小我�ǿ�����手中采办药品等背法行动，已充公背法所得，并处2倍行政罚款。

下一步，国度医保局将继续紧盯案件后续措置，确保讹诈骗保案件查处到位，背法犯法份子获得峻厉冲击。

国度飞翔查抄发现2家定点医疗机构涉嫌讹诈骗保的问题，申明在当前严打讹诈骗保的高压态势下，依然有人心存侥幸、顶风作案，不收敛、不收手。天道好还、疏而不漏。对任何情势的讹诈骗保行动，国度医保局将始终连结“零容忍”立场，峻厉冲击！任何人腐蚀人平易近大众的“看病钱”“救命钱”，终将被绳之以法！

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