来历｜福建省医保局

近日，福建省医保局暴光2023年第三期典型案例（共5例），此中升天康佳病院涉嫌欺骗医保基金案，经查实，该院涉嫌讹诈骗保金额约100万元，今朝已刑拘5名大夫。

福建省医保局暴光2023年第三期典型案例（五例）

为构建全社会介入医保基金监管的杰出空气，有用震慑医保范畴背法背规行动，现清算近期产生的背法背规利用医保基金典型案例（共5例）予以暴光。

1、福州年夜参林商业有限公司漳州市水仙年夜街分店刷卡套取小我账户案

2022年4月，漳州市医保中间芗城分中间经由过程平常查抄发现该药店存在背规问题。2022年5月，经由过程现场比对该药店零售系统数据、医保系统结算数据、药品进销存和扣问药店相干工作人员等体例进行具体核对。经核对，该药店部门药品现实库存与系统库存不符，存在部门�ǿ�����员工利用不法渠道领受到的医保电子凭证截图进行医保结算，并将部门药品邮寄给他人，触及小我账户金额406418.53元。按照《零售药店医疗保障定点治理暂行法子》（国度医疗保障局令第3号）第四十条、《2021年漳州市根基医疗**签约零售药店办事和谈》第二十七条划定，消除福州年夜参林商业有限公司漳州市水仙年夜街分店医保和谈并追回背规医保基金406418.53元。

2、龙岩市新罗区星华药店空刷社保卡套取现金案

2023年5月，龙岩市医保中间新罗治理部在平常查抄中发现新罗区星华药店存在为参保人空刷社保卡小我账户的行动，经由过程查看药店监控视频、扣问涉事伙计和药店负责人、清点药品台账、核对什物收支账，核实该药店存在27笔年夜额刷卡清单无什物收支账内记实，为参保人空刷社保卡小我账户套取现金。按照《2022年龙岩市根基医疗保障定点零售药店办事和谈》第二十条第（四）项划定，2023年5月起，龙岩市医保中间新罗治理部与龙岩市新罗区星华药店消除医保和谈并拒付医保金额42203元。

3、莆田市升天康佳病院涉嫌欺骗医保基金案

2023年8月，莆田市医保局组织专项查抄组按照国度局下发线索，对升天康佳病院进行现场查抄，查抄发现该病院涉嫌经由过程虚计中、低频脉冲电医治部位数目和虚构等速肌力测试和等速肌力练习项目标体例虚构医药办事，背反《医疗保障基金利用监视治理条例》第四十条**款第三项划定，涉嫌讹诈骗保。按照《中华人平易近共和国刑法》第二百六十六条和《福建省医疗保障局福建省公安厅关在印发〈查处欺骗医保基金案件行刑跟尾工作细则〉的通知》（闽医保〔2022〕72号）划定，莆田市医保局升天分局将该案线索移送升天县公安局，对该案予以立案查询拜访。经查实，该院涉嫌讹诈骗保金额约100万元，今朝已刑拘5名大夫。

4、龙岩市永定区湖雷镇中间卫生院欺骗医保基金案

2023年5月，龙岩市永定医保局收到关在永定区湖雷镇中间卫生院的投诉举报线索，称该院存在治理紊乱、患者冒用他人医保卡就诊等行动，涉嫌欺骗医保基金。永定医保局当即组织法律人员前去湖雷镇中间卫生院进行查询拜访核实。经核对，发现该院存在协助他人冒名就诊、捏造医学文书和挂床住院行动，背反《医疗保障基金利用监视治理条例》第三十八条**款、第四十条**款划定。永定医保局对湖雷镇中间卫生院作出责令更正，要求退回损掉的医保基金44306.5元，处造成医保基金损掉金额五倍罚款计221532.5元并上缴国库，暂停该院中医馆6个月触及医疗保障基金利用的医药办事。

5、恒洁清运公司李某某涉嫌欺骗医保基金案

2023年7月，南平市建阳区医保部分接到参保人林某现场举报，称南平市建阳区恒洁清运办事有限公司隐瞒本身的工伤环境，在其住院时代未照实填写外伤认定表，并用林某的医保卡结算，涉嫌欺骗医保基金。建阳区医保部分随即对该举报线索进行核对。经核对，该公司法人李某某涉嫌隐瞒真实环境，欺骗医保基金39271.49元。根据《中华人平易近共和国刑法》第二百六十六条、《行政法律机关移送涉嫌犯法案件的划定》第三条，南平市建阳医保局将案件线索移送公安部分立案查询拜访。

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